Pré-inscrição Lar de Idosos

Ficha de Inscrição Lar Idosos ENG. FRANCISCO LEAL

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE OU REPRESENTANTE
Nome Completo do (a) Cliente(*)

insira o nome, por favor
Nome pelo qual deve ser tratado(a)

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Escolaridade

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Profissão

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Data de Nascimento(*)

insira data de nascimento, por favor
Idade

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Ocupação Tempos Livres

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Morada / Cód. Postal

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Contactos Telefónicos

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N.º B.I. / Cartão Cidadão(*)

insira um dos elementos, por favor
Validade

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N.º NIF (Número Identificação Fiscal):

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N.º Beneficiário ou Pensionista

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Cartão Subsistema Saúde (Utente (SNS) ou Outro)

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________________________________________________________
DADOS REFERENTES AO(A) REPRESENTANTE(S)
Nome Completo 1(*)

insira o nome do representante, por favor
Grau Parentesco/Relação

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Profissão

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Morada / Código Postal

insira a morada. por favor.
Contactos

insira o contacto, por favor
N.º B.I. / Cartão Cidadão(*)

insira um dos elementos, por favor
Validade

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N.º NIF (Número Identificação Fiscal):

Invalid Input
Nome Completo 2

insira o nome, por favor
Grau Parentesco/Relação

insira o nome, por favor
Morada / Código Postal

insira a morada, por favor
Profissão

Invalid Input
Contactos

insira o contacto, por favor
N.º B.I. / Cartão Cidadão

insira um dos elementos, por favor
Validade

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N.º NIF (Número Identificação Fiscal):

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MOTIVO DE INTEGRAÇÃO RESPOSTA SOCIAL
Assinale o(s) motivo(s) de integração.
Especifique sempre que possível nas observações(*)

a) Ter idade avançada
b) Possuir algum grau de autonomia nas Actividades Vida Diária
c) Insuficiente Rede de Suporte Social e Familiar
d) Risco Isolamento Social
e) Vulnerabilidade Sócio-Económica
f) Ser natural ou residente no Concelho de Olhão
g) Ser cliente de uma das Respostas Sociais da Instituição
h) Ser Sócio da Instituição
i) Vontade expressa do cliente em frequentar o Lar
assinale o(s) motivo(s), por favor
Observações

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REDE SUPORTE SOCIAL E FAMILIAR
Assinale a(s) sua(s) escolha(s). Especifique sempre que possível nas observações:(*)

Usufrui de Serviços/apoio em Equipamento Social (Especifique nas observações indique a Instituição)
(por exemplo: Centro Dia, Apoio Domiciliário, Apoio Domiciliário Integrado, Unidade de Saúde)
Apoio Familiar Permanente
Apoio Familiar Parcial
Apoio Familiar Pontual(Especificar nas observações)
Inexistência Suporte Familiar
Apoio Informal (Cuidador(a))assinale a(s) opção(s), por favor
Observações

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GRAU DE INCAPACIDADE
Assinale a(s) sua(s) escolha(s). Especifique sempre que possível nas observações :(*)

Autónomo, não necessita de Apoio
Necessita de pequenos apoios/ajuda nas suas actividades e na mobilidade
Necessita de apoio na higiene pessoal, nas suas actividades de vida diária e na mobilidade
Dependente para todas as actividades de vida diária
Controlo dos Esfíncteres (Especifique nas observações uso ou não de cueca fralda)
Não tem controlo Esfíncteres (Especifique nas observações - uso de fralda diurno/noturno)
Ajudas Técnicas (Andarilho, canadiana(s), bengala, cadeira de rodas), outros (Especifique nas observações (qual a ajuda técnica)
Alimentação (normal, dieta, pastosa, hipercalórica, hiperproteica, outra) Especifique nas observações (qual a ajuda técnica)
Patologia/Doença Psiquiátrica (Especifique nas observações)
Patologia Neurológica (Especifique nas observações (por exemplo, Doente Alzheimer, vascular, etc)
assinale a(s) opção(s), por favor
Observações

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OBSERVAÇÕES GERAIS
Deixe aqui alguma informação adicional que ache importante:

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Deverá posteriormente apresentar os documentos abaixo mencionados:
Documentos do Cliente – Fotocópias BI ou Cartão Cidadão
NIF (Número Identificação Fiscal)
N.º Beneficiário ou Pensionista
Cartão Subsistema Saúde (Utente (SNS) ou Outro)
Relatório Médico (Situação clínica, Terapêutica, Existência ou não de Doença Infecto-contagiosa, Existência ou não de Doença Psiquiátrica, Existência ou não de Doença Neurológica)
Declaração Farmácia – Orçamento mensal com a Terapêutica do utente – de acordo com o Relatório Médico
Comprovativo do valor da pensão velhice e/ou sobrevivência dos vários subsistemas e países em que esteve integrado (caso se aplique)
Comprovativo de outros rendimentos (por exemplo rendas prediais)
Declaração IRS (caso se aplique)

Documentos do (s) Representante(s) – Fotocópias BI ou Cartão Cidadão
NIF (Número Identificação Fiscal)
Declaração IRS
Recibo de Vencimento Actual

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