Manifestação de Interesse – Pré - Inscrição
Resposta Social(*)
Campo Obrigatório
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO INTERESSADO OU REPRESENTANTE
Nome Completo do(a) Interessado(a)(*)
insira o nome, por favor
Nome pelo qual deve ser tratado(a)
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Data de Nascimento(*)
Idade
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Género
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Morada / Cód. Postal
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Contactos Telefónicos
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N.º B.I. / Cartão Cidadão(*)
insira um dos elementos, por favor
Validade
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N.º NIF (Número Identificação Fiscal):
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N.º NISS (Beneficiário da Segurança Social)
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Cartão Subsistema Saúde (Utente (SNS) ou Outro)
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MOTIVO DE INTEGRAÇÃO RESPOSTA SOCIAL
Patologia/Tipo de deficiência
Campo Obrigatório
Fundamentação
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DADOS REFERENTES AO(S) REPRESENTANTE(S)
Nome Completo 1(*)
insira o nome do representante, por favor
Grau Parentesco/Relação
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Morada / Código Postal
insira a morada. por favor.
Contactos
insira o contacto, por favor
N.º B.I. / Cartão Cidadão(*)
insira um dos elementos, por favor
Validade
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N.º NIF (Número Identificação Fiscal):
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Nome Completo 2
insira o nome, por favor
Grau Parentesco/Relação
insira o nome, por favor
Morada / Código Postal
insira a morada, por favor
Contactos
insira o contacto, por favor
N.º B.I. / Cartão Cidadão
insira um dos elementos, por favor
Validade
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N.º NIF (Número Identificação Fiscal):
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O interessado tem alguém que seja de relação próxima a frequentar este estabelecimento?
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CARACTERIZAÇÃO DA(S) DEFICIÊNCIA(S) E INCAPACIDADE(S)
Verificam-se mudanças fisiológicas e/ou anatómicas (funções auditivas, estrutura da coluna vertebral, etc)?
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Verificam-se limitações da atividade ou restrições da participação?
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Utiliza ajudas técnicas ou tecnologias de apoio?
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Necessita de suporte para satisfazer e/ou desenvolver atividades da vida diária?
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Observações
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INTEGRAÇÃO NOUTRAS RESPOSTAS SOCIAIS/SERVIÇOS REDE SUPORTE SOCIAL E FAMILIAR
O interessado tem usufruído dos serviços de/ou esteve integrado em:
Identifique qual o estabelecimento? Assinale a(s) sua(s) escolha(s). Especifique sempre que possível nas observações
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Observações
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Transporte – necessidades (Preencher só para inscrição em CAO)
Necessita de apoio ao nível de transporte para deslocação para o CAO?
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OBSERVAÇÕES GERAIS
Deixe aqui alguma informação adicional que ache importante:
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Campo Obrigatório
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