Manifestação de Interesse – Pré - Inscrição
Resposta Social(*)
Campo Obrigatório
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO INTERESSADO OU REPRESENTANTE
Nome Completo do(a) Interessado(a)(*)
insira o nome, por favor
Nome pelo qual deve ser tratado(a)
Invalid Input
Data de Nascimento(*)
Idade
Invalid Input
Género
Invalid Input
Morada / Cód. Postal
Invalid Input
Contactos Telefónicos
Invalid Input
N.º B.I. / Cartão Cidadão(*)
insira um dos elementos, por favor
Validade
Invalid Input
N.º NIF (Número Identificação Fiscal):
Invalid Input
N.º NISS (Beneficiário da Segurança Social)
Invalid Input
Cartão Subsistema Saúde (Utente (SNS) ou Outro)
Invalid Input
MOTIVO DE INTEGRAÇÃO RESPOSTA SOCIAL
Patologia/Tipo de deficiência
Campo Obrigatório
Fundamentação
Invalid Input
DADOS REFERENTES AO(S) REPRESENTANTE(S)
Nome Completo 1(*)
insira o nome do representante, por favor
Grau Parentesco/Relação
Invalid Input
Morada / Código Postal
insira a morada. por favor.
Contactos
insira o contacto, por favor
N.º B.I. / Cartão Cidadão(*)
insira um dos elementos, por favor
Validade
Invalid Input
N.º NIF (Número Identificação Fiscal):
Invalid Input
Nome Completo 2
insira o nome, por favor
Grau Parentesco/Relação
insira o nome, por favor
Morada / Código Postal
insira a morada, por favor
Contactos
insira o contacto, por favor
N.º B.I. / Cartão Cidadão
insira um dos elementos, por favor
Validade
Invalid Input
N.º NIF (Número Identificação Fiscal):
Invalid Input
________________________________________________________
O interessado tem alguém que seja de relação próxima a frequentar este estabelecimento?
Invalid Input
CARACTERIZAÇÃO DA(S) DEFICIÊNCIA(S) E INCAPACIDADE(S)
Verificam-se mudanças fisiológicas e/ou anatómicas (funções auditivas, estrutura da coluna vertebral, etc)?
Invalid Input
Verificam-se limitações da atividade ou restrições da participação?
Invalid Input
Utiliza ajudas técnicas ou tecnologias de apoio?
Invalid Input
Necessita de suporte para satisfazer e/ou desenvolver atividades da vida diária?
Invalid Input
Observações
Invalid Input
________________________________________________________
INTEGRAÇÃO NOUTRAS RESPOSTAS SOCIAIS/SERVIÇOS REDE SUPORTE SOCIAL E FAMILIAR
O interessado tem usufruído dos serviços de/ou esteve integrado em:
Identifique qual o estabelecimento? Assinale a(s) sua(s) escolha(s). Especifique sempre que possível nas observações
Invalid Input
Observações
Invalid Input
________________________________________________________
Transporte – necessidades (Preencher só para inscrição em CAO)
Necessita de apoio ao nível de transporte para deslocação para o CAO?
Invalid Input
OBSERVAÇÕES GERAIS
Deixe aqui alguma informação adicional que ache importante:
Invalid Input
________________________________________________________
