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Pré-inscrição Lar de Idosos
Pré-inscrição Estrutura Residencial para Pessoas Idosas (Lar Idosos)
Manifestação de Interesse – Pré - Inscrição ERPI ENG. FRANCISCO LEAL
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO INTERESSADO OU REPRESENTANTE
Nome Completo do(a) Interessado(a)
(*)
insira o nome, por favor
Nome pelo qual deve ser tratado(a)
Invalid Input
Escolaridade
Invalid Input
Profissão
Invalid Input
Data de Nascimento
(*)
insira data de nascimento, por favor
Idade
Invalid Input
Ocupação Tempos Livres
Invalid Input
Morada / Cód. Postal
Invalid Input
Contactos Telefónicos
Invalid Input
N.º B.I. / Cartão Cidadão
(*)
insira um dos elementos, por favor
Validade
Invalid Input
N.º NIF (Número Identificação Fiscal):
Invalid Input
N.º Beneficiário ou Pensionista
Invalid Input
Cartão Subsistema Saúde (Utente (SNS) ou Outro)
Invalid Input
________________________________________________________
DADOS REFERENTES AO(S) REPRESENTANTE(S)
Nome Completo 1
(*)
insira o nome do representante, por favor
Grau Parentesco/Relação
Invalid Input
Profissão
Invalid Input
Morada / Código Postal
insira a morada. por favor.
Contactos
insira o contacto, por favor
N.º B.I. / Cartão Cidadão
(*)
insira um dos elementos, por favor
Validade
Invalid Input
N.º NIF (Número Identificação Fiscal):
Invalid Input
Nome Completo 2
insira o nome, por favor
Grau Parentesco/Relação
insira o nome, por favor
Morada / Código Postal
insira a morada, por favor
Profissão
Invalid Input
Contactos
insira o contacto, por favor
N.º B.I. / Cartão Cidadão
insira um dos elementos, por favor
Validade
Invalid Input
N.º NIF (Número Identificação Fiscal):
Invalid Input
________________________________________________________
MOTIVO DE INTEGRAÇÃO RESPOSTA SOCIAL
Assinale o(s) motivo(s) de integração.
Especifique sempre que possível nas observações
(*)
a) Ter idade avançada
b) Possuir algum grau de autonomia nas Atividades Vida Diária
c) Insuficiente Rede de Suporte Social e Familiar
d) Risco Isolamento Social
e) Vulnerabilidade Socioeconómica
f) Ser natural e/ou residente no Concelho de Olhão
g) Ser utente de uma das Respostas Sociais da Instituição
h) Ser Sócio da Instituição
i) Vontade expressa do cliente em frequentar o Lar
assinale o(s) motivo(s), por favor
Observações
Invalid Input
________________________________________________________
REDE SUPORTE SOCIAL E FAMILIAR
Assinale a(s) sua(s) escolha(s). Especifique sempre que possível nas observações:
(*)
Usufrui de Serviços/apoio em Equipamento Social (Especifique nas observações indique a Instituição)
(por exemplo: Centro Dia, Apoio Domiciliário, Apoio Domiciliário Integrado, Unidade de Saúde)
Apoio Familiar Permanente
Apoio Familiar Parcial
Apoio Familiar Pontual (Especificar nas observações)
Inexistência Suporte Familiar
Apoio Informal (Cuidador(a))
assinale a(s) opção(s), por favor
Observações
Invalid Input
________________________________________________________
GRAU DE INCAPACIDADE
Assinale a(s) sua(s) escolha(s). Especifique sempre que possível nas observações :
(*)
Autónomo
, não necessita de Apoio
Necessita de pequenos apoios
/ajuda nas suas atividades e na mobilidade
Necessita de apoio
na higiene pessoal, nas suas atividades de vida diária e na mobilidade
Dependente
para todas as actividades de vida diária
Controlo dos Esfíncteres
(Especifique nas observações uso ou não de cueca fralda)
Não tem controlo Esfíncteres
(Especifique nas observações - uso de fralda diurno/noturno)
Ajudas Técnicas
(Andarilho, canadiana(s), bengala, cadeira de rodas), outros (Especifique nas observações (qual a ajuda técnica)
Alimentação
(normal, dieta, pastosa, hipercalórica, hiperproteica, outra) Especifique nas observações (qual a ajuda técnica)
Patologia/Doença Psiquiátrica
(Especifique nas observações)
Patologia Neurológica
(Especifique nas observações (por exemplo, Doente Alzheimer, vascular, etc)
assinale a(s) opção(s), por favor
Observações
Invalid Input
________________________________________________________
OBSERVAÇÕES GERAIS
Deixe aqui alguma informação adicional que ache importante:
Invalid Input
(*)
Campo Obrigatório
________________________________________________________
Deverá posteriormente apresentar os documentos abaixo mencionados:
Documentos do Interessado
Fotocópias BI ou Cartão Cidadão
NIF (Número Identificação Fiscal)
N.º Beneficiário ou Pensionista
Cartão Subsistema Saúde (Utente (SNS) ou Outro)
Relatório Médico (Situação clínica, Terapêutica, Existência ou não de Doença Infetocontagiosa, Existência ou não de Doença Psiquiátrica, Existência ou não de Doença Neurológica)
Declaração Farmácia – Orçamento mensal com a Terapêutica do interessado – de acordo com o Relatório Médico
Comprovativo do valor da pensão velhice e/ou sobrevivência dos vários subsistemas e países em que esteve integrado (caso se aplique)
Comprovativo de outros rendimentos (por exemplo rendas prediais)
Última Declaração IRS (caso se aplique)
Documentos do(s) Representante(s)
Fotocópias BI ou Cartão Cidadão
NIF (Número Identificação Fiscal)
Última Declaração de IRS
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